受験上の配慮申請フォーム 受験上の配慮申請フォーム ＊Internet Explorerからの申請は、動作に不具合が生じる場合があるため、他のブラウザをご利用ください。 ＊データ送信および申請書の出力・印刷をせずにブラウザを終了した場合、入力をやり直す必要があります。 ＊「※」の付いている項目は入力必須です。 ※申請日 【個人情報】 ※お名前（姓と名の間に全角スペースを入力してください。） ※フリガナ（姓と名の間に全角スペースを入力してください。） ※生年月日 ※性別 男女その他回答しない ※メールアドレス（半角で入力してください） ※電話番号（平日9:00～17:00に連絡が取れる番号を入力してください。ハイフンを入れ、半角で入力してください） ※郵便番号（ハイフンを入れ、半角で入力してください） ※住所 出身高校等 都道府県---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 ※国立公立私立その他 ※高校名等 【受験時の選択科目】 （選択できる科目は入学試験要項で確認してください。選択科目が設定されていない入試方式は記入不要） 文系学部T日程・英語外部 選択科目 ---国語数学 文系学部A方式 選択科目 ---世界史日本史地理政治・経済数学 理系学部A方式 選択科目 ---物理化学生物 【受験学部・学科、入試方式】 （各学部・学科で実施している入試方式は入学試験要項で確認してください） （「受験学部・学科、入試方式」は12個まで入力できます。12個を超える場合は、印刷した「受験上および修学上の配慮申請書」の欄外に赤字で記入してください） ※入試方式 ---T日程英語外部A方式総合型選抜・学校推薦型選抜その他 総合型選抜・学校推薦型選抜の入試名（自由記述） その他の入試方式（自由記述） ※学部・学科 ---法学部法律学科法学部政治学科法学部国際政治学科文学部哲学科文学部日本文学科文学部英文学科文学部史学科文学部地理学科文学部心理学科経済学部経済学科経済学部国際経済学科経済学部現代ビジネス学科社会学部社会政策科学科社会学部社会学科社会学部メディア社会学科経営学部経営学科経営学部経営戦略学科経営学部市場経営学科国際文化学部国際文化学科人間環境学部人間環境学科現代福祉学部福祉コミュニティ学科現代福祉学部臨床心理学科ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学部ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学科GIS（ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学部）ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学科スポーツ健康学部スポーツ健康学科情報科学部コンピュータ科学科情報科学部ディジタルメディア学科デザイン工学部建築学科デザイン工学部都市環境デザイン工学科デザイン工学部システムデザイン学科理工学部機械工学科（機械工学専修）理工学部機械工学科（航空操縦学専修）理工学部電気電子工学科理工学部応用情報工学科理工学部経営システム工学科理工学部創生科学科生命科学部生命機能学科生命科学部環境応用化学科生命科学部応用植物科学科 2個めの受験学部・学科と入試方式を入力する 入試方式 ---T日程英語外部A方式総合型選抜・学校推薦型選抜その他 総合型選抜・学校推薦型選抜の入試名（自由記述） その他の入試方式（自由記述） 学部・学科 ---法学部法律学科法学部政治学科法学部国際政治学科文学部哲学科文学部日本文学科文学部英文学科文学部史学科文学部地理学科文学部心理学科経済学部経済学科経済学部国際経済学科経済学部現代ビジネス学科社会学部社会政策科学科社会学部社会学科社会学部メディア社会学科経営学部経営学科経営学部経営戦略学科経営学部市場経営学科国際文化学部国際文化学科人間環境学部人間環境学科現代福祉学部福祉コミュニティ学科現代福祉学部臨床心理学科ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学部ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学科GIS（ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学部）ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学科スポーツ健康学部スポーツ健康学科情報科学部コンピュータ科学科情報科学部ディジタルメディア学科デザイン工学部建築学科デザイン工学部都市環境デザイン工学科デザイン工学部システムデザイン学科理工学部機械工学科（機械工学専修）理工学部機械工学科（航空操縦学専修）理工学部電気電子工学科理工学部応用情報工学科理工学部経営システム工学科理工学部創生科学科生命科学部生命機能学科生命科学部環境応用化学科生命科学部応用植物科学科 3個めの受験学部・学科と入試方式を入力する 入試方式 ---T日程英語外部A方式総合型選抜・学校推薦型選抜その他 総合型選抜・学校推薦型選抜の入試名（自由記述） その他の入試方式（自由記述） 学部・学科 ---法学部法律学科法学部政治学科法学部国際政治学科文学部哲学科文学部日本文学科文学部英文学科文学部史学科文学部地理学科文学部心理学科経済学部経済学科経済学部国際経済学科経済学部現代ビジネス学科社会学部社会政策科学科社会学部社会学科社会学部メディア社会学科経営学部経営学科経営学部経営戦略学科経営学部市場経営学科国際文化学部国際文化学科人間環境学部人間環境学科現代福祉学部福祉コミュニティ学科現代福祉学部臨床心理学科ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学部ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学科GIS（ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学部）ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学科スポーツ健康学部スポーツ健康学科情報科学部コンピュータ科学科情報科学部ディジタルメディア学科デザイン工学部建築学科デザイン工学部都市環境デザイン工学科デザイン工学部システムデザイン学科理工学部機械工学科（機械工学専修）理工学部機械工学科（航空操縦学専修）理工学部電気電子工学科理工学部応用情報工学科理工学部経営システム工学科理工学部創生科学科生命科学部生命機能学科生命科学部環境応用化学科生命科学部応用植物科学科 4個めの受験学部・学科と入試方式を入力する 入試方式 ---T日程英語外部A方式総合型選抜・学校推薦型選抜その他 総合型選抜・学校推薦型選抜の入試名（自由記述） その他の入試方式（自由記述） 学部・学科 ---法学部法律学科法学部政治学科法学部国際政治学科文学部哲学科文学部日本文学科文学部英文学科文学部史学科文学部地理学科文学部心理学科経済学部経済学科経済学部国際経済学科経済学部現代ビジネス学科社会学部社会政策科学科社会学部社会学科社会学部メディア社会学科経営学部経営学科経営学部経営戦略学科経営学部市場経営学科国際文化学部国際文化学科人間環境学部人間環境学科現代福祉学部福祉コミュニティ学科現代福祉学部臨床心理学科ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学部ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学科GIS（ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学部）ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学科スポーツ健康学部スポーツ健康学科情報科学部コンピュータ科学科情報科学部ディジタルメディア学科デザイン工学部建築学科デザイン工学部都市環境デザイン工学科デザイン工学部システムデザイン学科理工学部機械工学科（機械工学専修）理工学部機械工学科（航空操縦学専修）理工学部電気電子工学科理工学部応用情報工学科理工学部経営システム工学科理工学部創生科学科生命科学部生命機能学科生命科学部環境応用化学科生命科学部応用植物科学科 5個めの受験学部・学科と入試方式を入力する 入試方式 ---T日程英語外部A方式総合型選抜・学校推薦型選抜その他 総合型選抜・学校推薦型選抜の入試名（自由記述） その他の入試方式（自由記述） 学部・学科 ---法学部法律学科法学部政治学科法学部国際政治学科文学部哲学科文学部日本文学科文学部英文学科文学部史学科文学部地理学科文学部心理学科経済学部経済学科経済学部国際経済学科経済学部現代ビジネス学科社会学部社会政策科学科社会学部社会学科社会学部メディア社会学科経営学部経営学科経営学部経営戦略学科経営学部市場経営学科国際文化学部国際文化学科人間環境学部人間環境学科現代福祉学部福祉コミュニティ学科現代福祉学部臨床心理学科ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学部ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学科GIS（ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学部）ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学科スポーツ健康学部スポーツ健康学科情報科学部コンピュータ科学科情報科学部ディジタルメディア学科デザイン工学部建築学科デザイン工学部都市環境デザイン工学科デザイン工学部システムデザイン学科理工学部機械工学科（機械工学専修）理工学部機械工学科（航空操縦学専修）理工学部電気電子工学科理工学部応用情報工学科理工学部経営システム工学科理工学部創生科学科生命科学部生命機能学科生命科学部環境応用化学科生命科学部応用植物科学科 6個めの受験学部・学科と入試方式を入力する 入試方式 ---T日程英語外部A方式総合型選抜・学校推薦型選抜その他 総合型選抜・学校推薦型選抜の入試名（自由記述） その他の入試方式（自由記述） 学部・学科 ---法学部法律学科法学部政治学科法学部国際政治学科文学部哲学科文学部日本文学科文学部英文学科文学部史学科文学部地理学科文学部心理学科経済学部経済学科経済学部国際経済学科経済学部現代ビジネス学科社会学部社会政策科学科社会学部社会学科社会学部メディア社会学科経営学部経営学科経営学部経営戦略学科経営学部市場経営学科国際文化学部国際文化学科人間環境学部人間環境学科現代福祉学部福祉コミュニティ学科現代福祉学部臨床心理学科ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学部ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学科GIS（ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学部）ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学科スポーツ健康学部スポーツ健康学科情報科学部コンピュータ科学科情報科学部ディジタルメディア学科デザイン工学部建築学科デザイン工学部都市環境デザイン工学科デザイン工学部システムデザイン学科理工学部機械工学科（機械工学専修）理工学部機械工学科（航空操縦学専修）理工学部電気電子工学科理工学部応用情報工学科理工学部経営システム工学科理工学部創生科学科生命科学部生命機能学科生命科学部環境応用化学科生命科学部応用植物科学科 7個めの受験学部・学科と入試方式を入力する 入試方式 ---T日程英語外部A方式総合型選抜・学校推薦型選抜その他 総合型選抜・学校推薦型選抜の入試名（自由記述） その他の入試方式（自由記述） 学部・学科 ---法学部法律学科法学部政治学科法学部国際政治学科文学部哲学科文学部日本文学科文学部英文学科文学部史学科文学部地理学科文学部心理学科経済学部経済学科経済学部国際経済学科経済学部現代ビジネス学科社会学部社会政策科学科社会学部社会学科社会学部メディア社会学科経営学部経営学科経営学部経営戦略学科経営学部市場経営学科国際文化学部国際文化学科人間環境学部人間環境学科現代福祉学部福祉コミュニティ学科現代福祉学部臨床心理学科ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学部ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学科GIS（ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学部）ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学科スポーツ健康学部スポーツ健康学科情報科学部コンピュータ科学科情報科学部ディジタルメディア学科デザイン工学部建築学科デザイン工学部都市環境デザイン工学科デザイン工学部システムデザイン学科理工学部機械工学科（機械工学専修）理工学部機械工学科（航空操縦学専修）理工学部電気電子工学科理工学部応用情報工学科理工学部経営システム工学科理工学部創生科学科生命科学部生命機能学科生命科学部環境応用化学科生命科学部応用植物科学科 8個めの受験学部・学科と入試方式を入力する 入試方式 ---T日程英語外部A方式総合型選抜・学校推薦型選抜その他 総合型選抜・学校推薦型選抜の入試名（自由記述） その他の入試方式（自由記述） 学部・学科 ---法学部法律学科法学部政治学科法学部国際政治学科文学部哲学科文学部日本文学科文学部英文学科文学部史学科文学部地理学科文学部心理学科経済学部経済学科経済学部国際経済学科経済学部現代ビジネス学科社会学部社会政策科学科社会学部社会学科社会学部メディア社会学科経営学部経営学科経営学部経営戦略学科経営学部市場経営学科国際文化学部国際文化学科人間環境学部人間環境学科現代福祉学部福祉コミュニティ学科現代福祉学部臨床心理学科ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学部ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学科GIS（ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学部）ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学科スポーツ健康学部スポーツ健康学科情報科学部コンピュータ科学科情報科学部ディジタルメディア学科デザイン工学部建築学科デザイン工学部都市環境デザイン工学科デザイン工学部システムデザイン学科理工学部機械工学科（機械工学専修）理工学部機械工学科（航空操縦学専修）理工学部電気電子工学科理工学部応用情報工学科理工学部経営システム工学科理工学部創生科学科生命科学部生命機能学科生命科学部環境応用化学科生命科学部応用植物科学科 9個めの受験学部・学科と入試方式を入力する 入試方式 ---T日程英語外部A方式総合型選抜・学校推薦型選抜その他 総合型選抜・学校推薦型選抜の入試名（自由記述） その他の入試方式（自由記述） 学部・学科 ---法学部法律学科法学部政治学科法学部国際政治学科文学部哲学科文学部日本文学科文学部英文学科文学部史学科文学部地理学科文学部心理学科経済学部経済学科経済学部国際経済学科経済学部現代ビジネス学科社会学部社会政策科学科社会学部社会学科社会学部メディア社会学科経営学部経営学科経営学部経営戦略学科経営学部市場経営学科国際文化学部国際文化学科人間環境学部人間環境学科現代福祉学部福祉コミュニティ学科現代福祉学部臨床心理学科ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学部ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学科GIS（ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学部）ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学科スポーツ健康学部スポーツ健康学科情報科学部コンピュータ科学科情報科学部ディジタルメディア学科デザイン工学部建築学科デザイン工学部都市環境デザイン工学科デザイン工学部システムデザイン学科理工学部機械工学科（機械工学専修）理工学部機械工学科（航空操縦学専修）理工学部電気電子工学科理工学部応用情報工学科理工学部経営システム工学科理工学部創生科学科生命科学部生命機能学科生命科学部環境応用化学科生命科学部応用植物科学科 10個めの受験学部・学科と入試方式を入力する 入試方式 ---T日程英語外部A方式総合型選抜・学校推薦型選抜その他 総合型選抜・学校推薦型選抜の入試名（自由記述） その他の入試方式（自由記述） 学部・学科 ---法学部法律学科法学部政治学科法学部国際政治学科文学部哲学科文学部日本文学科文学部英文学科文学部史学科文学部地理学科文学部心理学科経済学部経済学科経済学部国際経済学科経済学部現代ビジネス学科社会学部社会政策科学科社会学部社会学科社会学部メディア社会学科経営学部経営学科経営学部経営戦略学科経営学部市場経営学科国際文化学部国際文化学科人間環境学部人間環境学科現代福祉学部福祉コミュニティ学科現代福祉学部臨床心理学科ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学部ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学科GIS（ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学部）ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学科スポーツ健康学部スポーツ健康学科情報科学部コンピュータ科学科情報科学部ディジタルメディア学科デザイン工学部建築学科デザイン工学部都市環境デザイン工学科デザイン工学部システムデザイン学科理工学部機械工学科（機械工学専修）理工学部機械工学科（航空操縦学専修）理工学部電気電子工学科理工学部応用情報工学科理工学部経営システム工学科理工学部創生科学科生命科学部生命機能学科生命科学部環境応用化学科生命科学部応用植物科学科 11個めの受験学部・学科と入試方式を入力する 入試方式 ---T日程英語外部A方式総合型選抜・学校推薦型選抜その他 総合型選抜・学校推薦型選抜の入試名（自由記述） その他の入試方式（自由記述） 学部・学科 ---法学部法律学科法学部政治学科法学部国際政治学科文学部哲学科文学部日本文学科文学部英文学科文学部史学科文学部地理学科文学部心理学科経済学部経済学科経済学部国際経済学科経済学部現代ビジネス学科社会学部社会政策科学科社会学部社会学科社会学部メディア社会学科経営学部経営学科経営学部経営戦略学科経営学部市場経営学科国際文化学部国際文化学科人間環境学部人間環境学科現代福祉学部福祉コミュニティ学科現代福祉学部臨床心理学科ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学部ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学科GIS（ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学部）ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学科スポーツ健康学部スポーツ健康学科情報科学部コンピュータ科学科情報科学部ディジタルメディア学科デザイン工学部建築学科デザイン工学部都市環境デザイン工学科デザイン工学部システムデザイン学科理工学部機械工学科（機械工学専修）理工学部機械工学科（航空操縦学専修）理工学部電気電子工学科理工学部応用情報工学科理工学部経営システム工学科理工学部創生科学科生命科学部生命機能学科生命科学部環境応用化学科生命科学部応用植物科学科 12個めの受験学部・学科と入試方式を入力する 入試方式 ---T日程英語外部A方式総合型選抜・学校推薦型選抜その他 総合型選抜・学校推薦型選抜の入試名（自由記述） その他の入試方式（自由記述） 学部・学科 ---法学部法律学科法学部政治学科法学部国際政治学科文学部哲学科文学部日本文学科文学部英文学科文学部史学科文学部地理学科文学部心理学科経済学部経済学科経済学部国際経済学科経済学部現代ビジネス学科社会学部社会政策科学科社会学部社会学科社会学部メディア社会学科経営学部経営学科経営学部経営戦略学科経営学部市場経営学科国際文化学部国際文化学科人間環境学部人間環境学科現代福祉学部福祉コミュニティ学科現代福祉学部臨床心理学科ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学部ｷｬﾘｱﾃﾞｻﾞｲﾝ学科GIS（ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学部）ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ教養学科スポーツ健康学部スポーツ健康学科情報科学部コンピュータ科学科情報科学部ディジタルメディア学科デザイン工学部建築学科デザイン工学部都市環境デザイン工学科デザイン工学部システムデザイン学科理工学部機械工学科（機械工学専修）理工学部機械工学科（航空操縦学専修）理工学部電気電子工学科理工学部応用情報工学科理工学部経営システム工学科理工学部創生科学科生命科学部生命機能学科生命科学部環境応用化学科生命科学部応用植物科学科 ※【大学入学共通テストの受験】 受験あり受験なし ※【大学入学共通テスト受験上の配慮申請】 （上記項目【大学入学共通テストの受験】に「受験なし」と回答した方は、「配慮申請なし」を選択してください。） 配慮申請あり配慮申請なし ※【過年度本学への配慮申請】 ありなし ---2024年度入試2023年度入試2022年度入試2021年度入試2020年度入試2019年度入試2018年度入試2017年度入試2016年度入試2015年度入試2014年度入試2013年度入試2012年度入試 ※【障がい等の種類】 （障がい等が複数ある場合は、複数を選択） 視覚障がい聴覚障がい肢体不自由発達障がい病弱その他（一過性を含む） ※【診断名】 （診断名が複数ある場合は、入力欄に複数を入力） 【受験上配慮を希望する事項】 （配慮事項は、提出書類および大学入学共通テストの配慮事項等にもとづき、本学において決定します） ※解答方法や試験時間に関する配慮 点字解答文字解答 ※B4サイズ白紙への自由記述チェック解答 ※マークシート解答の設問のみ対象代筆解答試験時間の延長（1.3倍）試験時間の延長（1.5倍）該当なし ※試験室や座席に関する配慮 エレベーターが利用可能な試験室で受験トイレが同フロアにある試験室で受験座席を前方に指定座席を後方に指定座席を試験室の出入り口に近いところに指定座席を通路側に指定別室の設定該当なし ※持参して使用するものに関する配慮 拡大鏡等の持参使用（拡大読書器を含む。）照明器具の持参使用補聴器の装用 ※FM電波等の受信機能のスイッチを切って使用すること人工内耳の装用特製机・椅子の持参使用車椅子の持参使用杖の持参使用帽子の着用サングラスの着用手袋の着用（無色透明のビニール手袋を除く）インスリン注射器の持参使用ブドウ糖など補食物の持参摂取該当なし ※その他の配慮 拡大文字問題冊子の配付 ※見開きB4サイズをA3サイズに拡大拡大解答用紙の配付 ※マークシート解答用紙：A3サイズに拡大／記述式解答用紙：B4サイズをA3サイズに拡大注意事項等の文書による伝達試験場への乗用車での入構試験室入口までの付添人の同伴試験時間中の付添人の別室待機 ※入構後の途中退構は不可退構時の、退構口までの職員の同伴特製机・椅子の試験場側での準備該当なし 上記以外の配慮（自由記述） （150字以内） ※【出身高校でなされていた配慮】（190字以内） 授業や定期試験でどのような配慮を受けていましたか。具体的に記入してください。 （例：前方の座席に着席できるよう配慮がありました） ※【日常生活の状況】（190字以内） 日常生活の状況について具体的に記入してください。 （例：過度な運動は避けて生活をしています） 【申請に関する注意事項】 ＊本学が受験上の配慮申請書、医師の診断・意見書、面談等、事前相談において取得した個人情報は、受験上の配慮事項の確認と必要な対応内容の検討のために利用します。 ＊本申請書を提出された場合、原則として「東京会場」での受験になります。 ＊申請は、受験上の配慮について確認するためのものであり、合否判定とは一切関係ありません。ただし、ご希望に沿うことが難しい場合がありますので、予めご承知おきください。 上記の取扱を理解し、申請することに同意します。 ＊確認画面からもどってきた場合、上記【申請に関する注意事項】のチェックを入れ直してください。
